العمليات القيصرية (الولادة خلال البطن)

العملية القيصرية: هي ولادة الطفل من خلال عملية بالبطن بعمل فتح الرحم

وجاءت التسمية حسب ما ذكر بالتاريخ لولادة القيصر, أو جاءت التسمية من القانون الروماني الذي يعتمد هذه العمليات عند وفاة السيدات أو الاحتمال الأخير أنها جاءت من الوصف اللاتيني لفتح البطن.

ما هي الحالات التي تحتاج أن تعمل لها العمليات القيصرية؟

1. أسباب لها علاقة بالطفل (الجنين): أن يكون بوضع غير رأسي (التوجه بالرأس عند بعض الحالات) تعدد الحمل (الحمل بثلاثة توائم أو أكثر أو في حالات التوأم حيث يكون التوأم الأول بشكل غير رأسي, أو حجم الجنين يكون أكثر من 4.5 كيلو, بعض التشوهات بالطفل خصوصاً في الجهاز العصبي كاستسقاء الرأس, عدم انتظام نبض الجنين أثناء المخاض.
2. أسباب متعلقة بالمشيمة: كنزول الدم (وجود المشيمة بالقرب من أو فوق عنق الرحم) ,انفصال المشيمة
3. أسباب لها علاقة بالرحم: كوجود عمليات سابقة بالرحم(كاستئصال ورم ليفي ثم من خلاله اختراق بطانة الرحم) عملية سابقة قيصرية فتح فيها الرحم طوليا.ً
4. أسباب لها علاقة بالمهبل: كحدوث تمزق يصل كامل إلى المستقيم, عمليات ترقيع للمهبل, التهابات فيروسية.
5. أسباب لها علاقة بالحوض: وجود أورام تعيق الولادة, ضيق في الحوض .
6. أسباب متعلقة بالأم: تسمم الحمل الشديد, سرطان عنق الرحم .
7. .أسباب متعلقة بالمخاض: توقف توسع عنق الرحم, عدم نزول الجنين .

أكثر الأنواع التي تختار للعمليات القيصرية هي عمل قطع ( أو فتح البطن فوق العانة)

كيفية عمل العمليات القيصرية:
قطع عرضي في الجلد و الطبقات التي أسفله يصل إلى 3-5 سم, ثم تفتح الطبقات التي تليه مع فصل العضلات وفتح الغشاء البريتوني ثم تبعد المثانة عن الرحم ثم يفتح الرحم عرضياً

أنواع القطع في العمليات القيصرية:
الأكثر شيوعاً هو القطع العرضي, هناك أيضاً القطع الطولي وهو نادر ويعمل في حالات نادره جداً كوجود التصاقات شديدة و هناك القطع الطولي السفلي .
نسبة العمليات القيصرية في الولايات المتحدة و أغلب الدول المتقدمة:22.6%

من أهم المشاكل المترتبة على القيصريات:
التهاب بطانة الرحم 5-85% بمتوسط 35% وتحدث بمجالات أكثر في حالات المخاض الطويل, فحص الرحم المتكرر, فتح الغشاء الامنيوني لفترة طويلة
متوسط الوقت للعمليات القيصرية: 30 دقيقة
يجب أن تعرف المرأة قبل ذهابها للعملية القيصرية المشاكل التي ممكن أن تحدث ويجب عليها التوقيع على موافقتها: نزيف الدم و الالتهابات, اصابة الأعضاء الأخرى كالمبيض, الأمعاء, الحالب..., إصابة أو جرح للجنين و احتمال الاحتياج لنقل الدم
من المشاكل التي قد تحدث عند السيدات اللاتي يحتجن للقيصرية نتيجة نزول في المشيمة هو النزيف واحتمال التصاق المشيمة خصوصاً في حالة وجود عمليات سابقة
عند اكتشاف وجود تليف في الرحم عند عمل القيصرية لا يجب استئصاله لما ينتج عنه من فقدان الدم ولكن عند وجود التليف داخل الرحم و أصيب أو جرح أثناء العملية وبدأ ينزف فالأفضل أن يستأصل
أما بالنسبة للأكياس على المبايض فأي كيس يثير الشدة بتكوينه أو يتعدى 2 سم يجب ن يستأصل
التخدير المستخدم في القيصريات إما:
التخدير العام أو التخدير النصفي ( باستخدام إبرة الظهر). في حالة القيصريات الطارئة جداً يفضل عمل التخدير العام لأنه أسرع و لكنه قد يسبب مشاكل أكثر من التخدير النصفي أهمها استرجااع الحمض المعدي
هل ممكن أن تحدث ولادة طبيعية بعد القيصرية ؟
نسبة حدوث ولادة طبيعية بعد القيصرية 60-80% (يعتمد على السبب القيصري الأول)
نسبة فقد الدم في القيصرية تقريباً 1000مل
نسبة خطورة العملية القيصرية هي 4 مرات أكثر من الولادة الطبيعية بمعدل (40\100000 للقيصريات بمقابل 9\100000)

د. هيفاء عبدالعزيز التركي
استشارية وأستاذ مشارك ورئيسة قسم أمراض النساء والولادة في مستشفى الملك فهد الجامعي
الزمالة العربية في طب النساء والولادة
الزمالة السعودية والزمالة العربية بتخصص النساء والولادة
الزمالة البلجيكية بتأخر الحمل وأطفال الأنابيب

الإجهاض

الإجهاض: هو سقوط الجنين من الرحم في الشهور الستة الأولى من الحمل (قبل 24 اسبوع) أو قبل بلوغ وزن الجنين 500 جم.
أعراض: نزيف من المهبل بصاحبة تقلصان رحمية، ألم بأسفل البطن أو الظهر، مع احتمال زوال أعراض الحمل، و احتمال خروج قطع لحمية (الجنين أو المشيمة) مع الدم. نسبة حدوتة: 15 – 20% من كل الحمل بشكل عام.

أنواعة وعلاج كل نوع منها

1. الإجهاض المنذر
   وهو ابسط أنواع الإجهاض، وهو خروج دم بسيط من الرحم ويصاحبة أو لا ويصاحبة انقباضات رحمية قد تسبب الم بسيطة بأسفل البطن أو الظهر. ولكن لا ويصاحبة توسع في عنق الرحم، ولا ويصاحبة خروج جزء من مكونات الحمل. الأشعة الصوتية: سوف تبين وجود المشيمة وكيس الجنين والجنين داخل الرحم و يعتمد وجود دقات قلب الجنين على عمر الجنين، حيث أن دقات قلب الجنين يمكن تحديدها من 6 – 8 أسابيع من الحمل ( ويحسب عمر الجنين من أول يوم من أخر دورة شهرية منتظمة). علاجة: يتراوح العلاج من راحة بسيطة في المنزل إلى الراحة داخل المستشفى على حسب ما يراه الطبيب المعالج. بعض الأطباء المعالجين يفضل وصف بعض الأدوية المثبتة، مع العلم بان معظم الدراسات العلمية لم تثبت جدواها.
   
   
2. الإجهاض المحتم
   وهو بداية عملية الإجهاض. يبدأ الرحم بالانقباض وحدوث الم ونزيف وتوسع عنق الرحم و بداية نزول مكونات الحمل خلال عنق الرحم. الأشعة الصوتية: سوف تبين وجود مكونات الحمل في أسفل جزء من الرحم أو حتى في عنق الرحم أو المهبل. علاجة: يتراوح العلاج من الراحة داخل المستشفى تحت الملاحظة لحين اكتمال الإجهاض ولفظ الرحم لمكونات الحمل كاملة، إلى إجراء عملية تنظيف مستعجلة تحت التخدير الكامل لتنظيف الرحم بناء على حالة المريضة الصحية وكمية النزيف و تقييم الطبيب المعالج للحالة.
   
   
3. الإجهاض الكام
   وهو خروج جميع أجزاء الحمل ( المشيمة، الجنين وكيس الجنين) من خلال عنق الرحم. وبداية عودة الرحم إلى وضعة الطبيعي ما قبل الحمل و عودة عنق الرحم إلى الانغلاق. يصاحب ذلك انقطاع تدريجي في كمية الدم الخارج من الرحم و زوال الألم. الأشعة الصوتية: سوف تبين خلو الرحم من مكونات الحمل مع وظهور بطانة الرحم. علاجة: الراحة في المنزل.
   
   
4. الإجهاض غير الكامل
   وهو خروج أجزاء من مكونات الحمل ( المشيمة، الجنين وكيس الجنين) من خلال عنق الرحم مع بقاء عنق الرحم متوسع. يصاحب ذلك استمرار في خروج الدم من الرحم و استمرار الألم.
   الأشعة الصوتية: سوف تبين وجود بقايا من مكونات الحمل.
   علاجة: يتراوح العلاج من إجراء عملية تنظيف تحت التخدير الكامل لتنظيف الرحم إلى انتظار لفظ الرحم لمكونات الحمل. وذلك بناء على كمية النزيف المهبلي، حالة عنق الرحم، سماكة بطانة الرحم المبينة بالأشعة الصوتية، حالة المريضة الصحية، خطورة تعريض المريضة للتخدير الكامل... الخ.
   
   
5. الإجهاض المنس
   وهو وفاة الجنين في مرحلة مبكرة من العمر مع بقاء مكونات الحمل داخل الرحم. ويصاحب ذلك ظهور دم بسيط بني اللون مائل إلى السواد مع بعض الافرازات المخاطية، مع زوال أعراض الحمل.
   الأشعة الصوتية: سوف تبين وجود المشيمة وكيس الجنين داخل الرحم مع احتمال وجود الجنين داخل الكيس ولكن مع عدم وجود دقات قلب الجنين لذا من المهم لتأكيد التشخيص من إعادة الأشعة الصوتية بعد إسبوعين للتأكد من عدم ظهور دقات قلب الجنين لاحقاً. وذلك بسبب اختلاف عمر الجنين.
   علاجة: بعد التأكد من التشخيص، يتراوح العلاج من إجراء عملية تنظيف تحت التخدير الكامل لتنظيف الرحم إلى انتظار لفظ الرحم لمكونات الحمل. وذلك بناء على كمية النزيف المهبلي، حالة عنق الرحم، المعلومات المبينة بالأشعة الصوتية، حالة المريضة الصحية، خطورة تعريض المريضة للتخدير الكامل... الخ.
   
   
6. الإجهاض المتعف
   وهو الذي يحدث نتيجة تلاعب من الحامل أو غيرها للتخلص من الحمل. مما يسبب تعفن الجنين داخل الرحم و المضاعفات الخطيرة المصاحبة لذلك.
   
   
7. الإجهاض المتكرر
   وهو إجهاض ألام ثلاث مرات متتالية. وفي اغلب الحالات لا يجد الطبيب سببا ظاهراً لذلك.
   
   

أسباب الإجهاض

تبين بالبحوث أن 50% -70% من حالات الإجهاض ( خاصة في الشهور الثلاث الأولى من الحمل) ليس لها سبب واضح ناتج من الأب و ألام. ومن الأسباب المعروفة عيوب خلقية في الأجنة أو في عدد الكر وموسومات المكونة للجنين بالنقص أو الزيادة هو تكوينها مما يجعلها غير قابلة للحياة. وهناك أسباب تتعلق بصحة الأم الجسدية والنفسية، كضعف عضلات عنق الرحم، وجود أورام أو تليفات بالرحم، أو أمراض أخري كمرض الزهري، السكر، الفشل الكلوي، تناول بعض الأدوية السامة، الصدمات النفسية، التعرض لحوادث شديدة.

د. تركي قاسم القاسم
أخصائي أول أمراض النساء و الولادة
مستشفى الملك فهد الجامعي بالخبر
زميل طب الأم والجنين
مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث بالرياض

الحمل خارج الرحم

الحمل خارج الرحم (االأسباب . أين يحدث . نسبة حدوثه . حالات مشابهة . علاماته . تشخيصه . علاجه )
ماهو الحمل خارج الرحم وماهي أسبابه ؟ الحمل خارج الرحم يحدث خارج بطانة الرحم

و نسبة حدوثه من الصعب أن تكون تماماً دقيقة و لكنها ما بين 1 من 64 إلى 1 من 241 حمل بمتوسط 10 لكل 100 حمل و ارتفعت النسبة إلى أربعة أضعاف خلال السنوات العشرين الماضية و يرجح ذلك إلى إلى زيادة نسبة التهابات الحوض خصوصاً التهابات الأنابيب و استخدام المضادات الحيوية التي تساعد على المحافظة على الانبوب ولكنها لا تمنع وجود الالتصاقات و التلف الجزئي في الانبوب .

و من الأسباب الأخرى :
العمليات خصوصواً تلك التي بالحوض
فشل موانع الحمل (يكون بنسبة 3%)
التدخين ووقت التبويض
التكوين غير الطبيعي لكروموسومات الجنين و تعرض السيدات وهن أجنة لجرعات عالية من الاستروجين (DES)
وجود حمل سابق خارج الرحم
اللولب
حبوب منع الحمل التي تحتوي على بروجيسترون فقط
خارج الرحم ؟؟؟ أين بالضبط ؟

• معظم الحمل خارج الرحم يحدث في
• قناة فالوب بنسبة 97.7%
• في البطن 1.4%
• و أقل من 1% في المبيض أو عنق الرحم

و يجب التنويه هنا أنه من المحتمل وجود حمل مزدوج داخل و خارج الرحم في آن واحد و يكون تقريباً بنسبة 1 لكل 30000 حمل و لكن يعتقد حالياً أنه قد يصل إلى 1 لكل 4000 إلى 15000 حمل خصوصاً مع وجود طرق الإخصاب الحديثة الحمل خارج الرحم يتأثر بحسب نوع موانع الحمل المستخدمة :

نوع موانع الحمل	احتمالية الحمل خارج الرحم
بدون	1
حبوب منع الحمل	1
اللولب	5
اللولب الهرموني	15

أما بالنسبة للسيدة التي أصيبت بحمل خارج الرحم فإن احتمالية إصابتها مرة أخرى تصل إلى 7-15%
ما هي الحالات المشابه لأعراض الحمل خارج الرحم و يجب التفرقة بينها؟
الإجهاض
الحمل العنقودي
انفجار كيس المبيض
التهاب الزائدة الدودية
التفاف المبيض
التهاب بطانة الرحم

ما هي أعراض الحمل خارج الرحم؟
90% من السيدات يعانين من آلام في البطن
35% فقط يذكرن تأخر بالدورة الشهرية , نزول دم مهبلي .
بعض السيدات يحضرن بآلام في الكتف و ذلك بسبب تهيج الحجاب الحاجز نتيجة وجود دم في البطن ويحدث بنسبة 25%

أما بالنسبة للعلامات التي تحدث بوجود حمل خارج الرحم:
المريضة تكون عادة بدرجة حرارة طبيعية, آلام عند فحص البطن يصل إلى 90%, 70% من السيدات يكون حجم الرحم طبيعي .

كيف يشخص ؟
من الطرق التشخيصية المتبعة لمعرفة نوعية الحمل هو استخدام نسبة هرمون الحمل ( BHCG ) ففي حالة الحمل الطبيعي يجب أن تتضاعف النسبة خلال 48 ساعة. و يكون التشخيص دقيقا أكثر عند استعمال الأشعة الصوتية (خصوصاً المهبلية) لمعرفة هل الحمل داخل الرحم أم لا, كما يجب ملاحظة وجود سوائل في الحوض أم لا وهي عادة دليل على وجود دم مما يزيد احتمالية الحمل خارج الرحم.
أما التشخيص الدقيق الوحيد للحمل خارج الرحم هو استعمال المنظار لرؤية أعضاء الحوض بالعين وعلى الرغم من ذلك فإن نسبة عدم تشخيص الحمل خارج الرحم باستخدام المنظار تصل إلى 4%.

ثبت وجود الحمل خارج الرحم . ما العلاج ؟
تقريباً 60% من حالات الحمل خارج الرحم تنتهي بنفسها و يحدث امتصاص داخلي ولكن يكون التدخل الجراحي ضروري في حالة انفجار الحمل أو وجود نزيف داخلي وذلك عن طريق فتح البطن واستئصال الأنبوب (و هذا يحدث في بعض الحالات ) وهناك تدخل جراحي من خلال المنظار فقط دون الحاجة إلى فتح البطن
وهناك طريقة أخرى للعلاج وهي باستخدام (الميثوتريكسات) وهو علاج كيميائي يستخدم عادة لمرضى الأورام السرطانية ولكنه يعطى في حالات الحمل خارج الرحم بجرعة مخففة ويستخدم حينما يكون الحمل خارج الرحم صغير لا يتعدى 4 سم, لا يوجد نزيف بالبطن ولا يوجد نبض للجنين.
مع ملاحظة أعراض جانبية للمريضة كتغير في وظائف الكبد و تهيج الجلد و اللثة...
كما أنه استخدمت علاجات أخرى مثل اكتينوميسن و هو أيضاً علاج كيميائي أو باستخدام البوتاسيوم كلورايد كحقن مباشر لقلب الجنين
بالنسبة للحمل بعد ذلك فإن السيدة التي تكون قد حملت حملا طبيعيا كاملا بالسابق فإن لها فرصة حمل طبيعي متكامل بعد ذلك بنسبة 80% , أما بالنسبة للتي لم تنجب من قبل فيصل إلى 40%.

د. هيفاء عبدالعزيز التركي
استشارية وأستاذ مشارك ورئيسة قسم أمراض النساء والولادة في مستشفى الملك فهد الجامعي
الزمالة العربية في طب النساء والولادة
الزمالة السعودية والزمالة العربية بتخصص النساء والولادة
الزمالة البلجيكية بتأخر الحمل وأطفال الأنابيب

طرق منع الحمل

الطرق المتوفرة حالياً لمنع الحمل هي:

1. الطرق الطبيعية (عد الأيام أو الحساب،القذف الخارجي...) (نسبة الفشل 1.5 – 6.5%)
2. وقف الانجاب الدائم: ربط الأنابيب. (نسبة الفشل 0.3%).
3. حبوب منع الحمل (0.3 – 0.16%)
4. إبرة عضلية (مدريكوبرجستيرون). (نسبة الفشل 0.7 – 0.0%)
5. الأشرطة تحت الجلد (نسبة الفشل 0.8%).
6. اللولب (نسبة الفشل 3 – 1.2%).
7. العازل (للأنثى): الحاجز المهبلي، حلقة عنق الرحم، مركب يقضي على الحيوانات المنوية. (نسبة الفشل 12%).
8. الواقي الذكري: (3.5%).

ربط الأنابيب من أشهر الطرق في أوروبا وأمريكا كطريقة دائمة، ولكن بالنسبة للطرق المؤقتة فأشهرها حبوب منع الحمل. وتقريباً 85% من السيدات في مقتبل العمر يمكن أن يستخدمن هذه الطريقة بغير مشاكل.

• الطريقة التي تعمل بها حبوب منع الحمل: هرمون الإستروجين يمنع التبويض (مؤقتاً)، وهرمون البروجسترون يمنع التبويض مؤقتاً كذلك ويغير من إفرازات عنق الرحم ليمنع مرور الحيوانات المنوية.


• حبوب موانع الحمل لها تأثيرات جانبية منها: أنها تؤثر على الجهاز الدموي والقلب ومستوى الدهون مما قد يساعد على الإصابة بضغط الدم وحصوة المرارة. والدراسات الحديثة تؤكد أن هذه الأعراض الجانبية تحدث عندما تكون نسبة الإستروجين في الحبوب تصل إلى (50 مل جرام)، وهذه النسبة كانت في حبوب منع الحمل قديمة.
  أما حبوب منع الحمل المتوفرة حالياً في الأسواق فإن نسبة الإستروجين فيها محدودة (0.35 – 3 مايكروجرام)، مما يوضح أن الأعراض المذكورة تكون بنسبة حدوثها قليلة جداً.
  

1. بالنسبة لتأثير حبوب منع الحمل على القلب فإنها تحصل عند السيدات فوق سن 35 سنة من المدخنات، مما يؤدي إلى تصلب الشرايين.
   كما أن نسبة الإصابة تزداد عندما تكون السيدة تعاني من أعراض أخرى كالضغط أو السكر أو ارتفاع الكوليسترول.
2. * السيدات المصابات بالسكر يتمكن من استخدام حبوب منع الحمل شرط أن يكون هناك تحكم جيد بنسبة السكر وغياب وجود أمراض أخرى كإصابة الجهاز البولي أو تجلطات الدم، أما بالنسبة للسيدات المصابات بضغط الدم المرتفع فلهن الفرصة أيضاً في استخدام الحبوب قليلة التركيز (أقل من 0.5 ميكروجرام) ولكن شريطة أن يكون هناك انتظام وتحكم بضغط الدم.

الموانع أو الحالات التي يجب فيها استخدام موانع (حبوب منع الحمل):

1. وجود أي تجلطات بالدم.
2. فشل بوظائف الكبد.
3. وجود أو اشتباه سرطان الثدي.
4. نزيف مهبلي غير معروف السبب.
5. المدخنات فوق سن 35 سنة.
6. وجود حمل

علاقة حبوب منع الحمل بالأورام السرطانية:

1. استخدام موانع الحمل يقلل من احتمالات الإصابة بسرطان بطانة الرحم بنسبة 50%.
2. 40% تقريباً تقل الإصابة بسرطان المبيض.
3. لم يلحظ وجود أي زيادة بنسبة سرطان الثدي مع استخدام موانع الحمل ولكن بعد سن 45 سنة لوحظ أن النسبة ترداد وذلك بسبب زيادة الأمراض السرطانية مع تقدم العمر.

فوائد أخرى من استخدام حبوب منع الحمل

1. تقليل نسبة الأورام السرطانية (آنفة الذكر)
2. تقلل من نسبة أمراض الثدي الحميدة.
3. التهابات الحوض.
4. تقليل دم الدورة الشهرية وتخفيف آلامها.
5. تحسن عام عند المرضى المصابين بالروماتيزم.
6. ارتفاع نسبة كثافة العظام.
7. التقليل من أورام المبيض (الأكياس الحميدة).

* النوريلات (الشريط تحت الجلد): يتكون من ستة صفوف بلاستيكية ليست معبأة بهرمون البروجسترون وهي فعالة لمدة 5 سنوات.
* ديبوبروفيرا: إبرة عضلية تعطى كل 3-4 أشهر بتركيز (150 مل). الأعراض الجانبية لهاتين الطريقتين هي: اضطرابات الدورة الشهرية وهي أكثر الأسباب التي تؤدي إلى وقف استخدامها عند بعض السيدات، وتقريباً 5% من السيدات يذكرن انعدام وجود دورة شهرية بعد سنة من استخدام الإبرة (الديبوبروفيرا).
الأعراض الجانبية الأخرى: صداع، انتفاخ البطن، تساقط بالشعر، تغير بالمزاج.
العودة إلى التبويض يكون مباشرة بعد وقف استخدام الشريط تحت الجلد وبعد 18 شهر من استخدام الإبرة.
وعند استخدام أي من الطرق الثلاثة السابقة الذكر (حبوب منع الحمل، الشريط تحت الجلد، والإبرة العضلية) عند بداية الحمل (حينما تكون السيدة غير متأكدة من وجود حل) فإن الدراسات وضحت عدم وجود أي أعراض جانبية أو تشوهات خلقية على الجنين.


* بالنسبة لاستخدام اللولب: فإنه يفضل للسيدات المتقدمات بالسن واللاتي لا يرغبن بالانجاب بفترة قريباً، كما وإن السيدة يجب أن لا تكون قد أصيبت بالتهاب بالحوض في السابق أو الحمل خارج الرحم. ولا يمكن استخدام اللولب أبداً عند وجود أو احتمال وجود الحمل، أو عند وجود التهابات بالحوض، وجود نزيف مهبلي غير معروف السبب، احتمال الإصابة بالأمراض التناسلية. الأعراض الجانبية للولب:-

التهابات الحوض.
اختراق الرحم.
اختفاء خيط اللولب.

* الطرق الطبيعية والعوازل: يفضل استخدامها للسيدات اللاتي يتمتعن بثقافة جيدة والرغبة والقدرة على التنظيم.
* عملية ربط الأنابيب: تستخدم في الحالات التي يجب فيها وقف دائم أو منع دائم للحمل سواء برغبة الزوجين أو وجود مشاكل عند المرأة تمنعها من الحمل. والمشاكل المتعلقة بهذه الطريقة: الالتهابات، النزيف ونسبة الفشل فيها (0.3%)

د. هيفاء عبدالعزيز التركي
استشارية وأستاذ مشارك ورئيسة قسم أمراض النساء والولادة في مستشفى الملك فهد الجامعي
الزمالة العربية في طب النساء والولادة
الزمالة السعودية والزمالة العربية بتخصص النساء والولادة
الزمالة البلجيكية بتأخر الحمل وأطفال الأنابيب

النزيف قبل الولادة

هو خروج الدم من المهبل بعد انقضاء الشهور الستة الأولى من الحمل (بعد 24 اسبوع من الحمل) أو بعد بلوغ وزن الجنين 500 جم إلى ما قبل ولادة الجنين.

أسبابه:
متعددة و كثيرة ولكن سوف نتطرق لأهمها وهي: من المشيمة، تمزق جدار الرحم، إصابات بالجهاز التناسلي، أمراض في الدم، الأدوية الطبية وغيرها.

المشيمة:
وهي تمثل أهم سبب تقريباٌ لنزيف ما قبل الولادة. وذلك إما بسبب انفصال المشيمة المبكر أو بسبب تواجد المشيمة وتمركزها بالجزء السفلي من الرحم.

> انفصال المشيمة المبكر
وهو انفصال مشيمة مرتكزة بشكل طبيعي في الجزء العلوي من الرحم قبل تمام الحمل. وذلك يصيب 1 - 1.5 % من الحوامل. ومن العوامل التي قد تؤدي إلى ذلك:

• ارتفاع ضغط الدم
• الرض أو الإصابة
• تعاطي الكوكايين
• التدخين
• تمزق الغشاء الامنيوسي المبكر... الخ.

و أعراض انفصال المشيمة المبكر هي نزيف من المهبل يصاحبة الم وتقلصات في الرحم. ومن مخاطر انفصال المشيمة المبكر أنة قد يؤدي إلى وفاة الجنين في 35% من الحالات، و اختلال في تخثر الدم وسيولتة في 20% من الحالات. وأيضاً هناك صعوبة تحديد كمية الدم المفقود لأن كمية النزيف في داخل الرحم غير مقدرة. علاج انفصال المشيمة المبكر في اغلب الأحيان بتوليد الحامل بسرعة بسبب تهيج و توتر الرحم بالطريق المهبلي هي المفضلة طالما ذلك ممكن وذلك بناء على تقدير وتقييم الطبيب المعالج.

> المشيمة المتمركزة بالجزء السفلي من الرحم
وهو تواجد المشيمة وتمركزها بشـكل غير طبيعي في الجزء الســــــفلي من الرحم بين الجنين و عنق الرحم. وذلك يصيب 0.5% من الحوامل.

ومن العوامل التي قد تؤدي إلى ذلك:

1. تعدد الولادات
2. كبر سن الحامل
3. مشيمة متمركزة بالجزء السفلي من الرحم في حمل سابق
4. الحمل بأكثر من جنين
5. عمليات تنظيف أو قيصريات متكررة في السابق... الخ.

و أعراض المشيمة المتمركزة بالجزء السفلي من الرحم تتراوح من اكتشاف ذلك بالصدفة خلال فحص بالأشعة فوق الصوتية ( بدون أي شكوى)، إلى نزيف من المهبل بدون الم، وقد يصاحبة بعض تقلصات في الرحم. و يجدر الإشارة إلى أن النزيف المهبلي الأول غالباٌ ما يكون بسيطاٌ ولكن مع التكرار تسوء الحالة ويصبح خطراً على حياة ألام والجنين لذا يجب دخول المريضة إلى المستشفي للرعاية والملاحظة إلى حين الولادة. ومن مخاطر المشيمة المتمركزة بالجزء السفلي من الرحم أنها قد تؤدي إلى الولادة المبكرة، و أنها قد تلتصق بالرحم بشكل غير طبيعي يجعل فصلها عن جدار الرحم غير ممكن حين الولادة مما يؤدي إلى استئصال الرحم بشكل كامل. قسمت المشيمة المتمركزة بالجزء السفلي من الرحم إلى أربعة أقسام بناءً على وضعها داخل الرحم وقربها من عنق الرحم:

1. المشيمة المتمركزة بالجزء السفلي من الرحم و تغطي عنق الرحم بشكل تام
2. المشيمة المتمركزة بالجزء السفلي من الرحم و تغطي عنق الرحم بشكل جزئي
3. المشيمة المتمركزة بالجزء السفلي من الرحم و تغطي عنق الرحم بشكل هامشي
4. المشيمة المتمركزة بالجزء السفلي من الرحم و بعيدة عن عنق الرحم

علاج المشيمة المتمركزة بالجزء السفلي من الرحم يتراوح من ملاحظة الأم الحامل في المستشفى للوصول بالحمل إلى عمر جنيني متقدم لتفادي مشاكل ومخاطر الولادة المبكرة دون الإضرار بصحة الأم أو الجنين، إلى إجراء عملية قيصرية مستعجلة لتوليد الجنين واستئصال المشيمة. علماً بأن الحمل المصحوب بالنوع الرابع من المشيمة المتمركزة بالجزء السفلي من الرحم والبعيدة عن عنق الرحم يمكن فيها توليد الجنين والمشيمة عن طريق المهبل، وهي الطريقة المفضلة طالما ذلك ممكن وذلك بناء على تقدير وتقييم الطبيب المعالج.
v تمزق جدار الرحم:
وهو ناتج عن ضعف جدار الرحم. وذلك غالباٌ بسبب عملية سابقة في الرحم، مثل العمليات القيصرية، عمليات استئصال الأورام الليفية.
v إصابات بالجهاز التناسلي:

وهي ناتجة عن إصابة الأنسجة بتهتك، وجود لحمية أو أورام.
v أمراض في الدم:
مثل مرض الهيموفيليا ... الخ.
v الأدوية الطبية:
مثل أن تكون المريضة على جرعة زائدة من دواء يزيد من سيولة الدم مثل دواء الهيبارين.

د. تركي قاسم القاسم
أخصائي أول أمراض النساء و الولادة
مستشفى الملك فهد الجامعي بالخبر
زميل طب الأم والجنين
مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث بالرياض

الدورة الشهرية

يكون متوسط العمر الذي تبدأ فية الدورة الشهرية للفتيات بسن تقريبا 12.7سنة (قي دراسة للولايات المتحدة الامريكية) لاتوجد دراسة خاصة في المملكة العربية السعودية ويكون وقت انقطاع الطمث(سن اليأس) 51,4 سنة متوسط طول (عدد أيام)الدورة هو يحدد 502 يوما (3-8أيام) وتتكرر بمتوسط شهري كل 28 يوم يوما ).ولكن تقريبا 15% فقط من السيدات تحدث دورتهن كل 28 يوما. وخلال السنتين الاوليتين من اول دورة والثلاث سنوات الاخيرة قبل اخر دورة تعتبر اكثر الدورات الغير منتظمة وليحدث تبويض بها والمعروف ان عدد البويضات في المبيض يصل إلى 6-7مليون بويضه في العشرين اسبوع من العمر الجيني للانثى ثم تقل لتصل إلى 2 مليون عند الولادة ثم تنخفض إلى 300.00بويضه عند بداية سن (LH)(FSH) البلوغ الهرمونات التي تؤثر على الدورةالشهرية هي هرمونات الغدةالنخامية بتأثيرها على المبيض ,ثم يلعب هرمون الاستروجين والبروجسترون اللذان يفرزان من المبيض ,الغدة فوق الكظرية وكنتيجة من تحول الهرمونات الذكرية إلى تكوين بدانة الرحم التي في غياب الحمل تهدم وتنفصل فتكون بصورة نزيف رحمي كذلك يلعب هرمون الغدة الدرقية دورا في تنظيم الدورة وفي مدتها وكثافتها ,وقد يصاحب الدورة الاما تتفاوت من سيدةلاخرى وغالبيتها تكون بسبب انقباض الرحم ولايكون لها سبب عضوي .ولكن نسبة قليلة منها تكون بسبب عضوي ولا تستجيب عادة للمسكنات المتعارف عليها ويكون السبب بسبب مايسمى هجرة بطانة الرحم أو التهابات الحوض المتكررة ,.......(وهذا النوع عادة يحتاج لمنظار استكشافي لتشخيصة) .

د. هيفاء عبدالعزيز التركي
استشارية وأستاذ مشارك ورئيسة قسم أمراض النساء والولادة في مستشفى الملك فهد الجامعي
الزمالة العربية في طب النساء والولادة
الزمالة السعودية والزمالة العربية بتخصص النساء والولادة
الزمالة البلجيكية بتأخر الحمل وأطفال الأنابيب

الآم الدورة الشهرية

هي الآلام المصاحبة للدورة الشهرية
و هي نوعان

أولي
ثانوي

و أحياناً يصعب التفريق بينهما و بين آلام الحوض المزمنة لذلك يجب معاينة المريضة بشكل كامل الفرق بين الألم الأولي و الثانوي أن الأولي يكون عند عدم وجود أمراض أو مشاكل بالحوض أما النوع الثاني فهناك دائماً أسباب بالحوض

أسباب الآلام الأولية

1. غير معروفة السبب
2. أسباب نفسية
3. تقلصات
4. أسباب الآلام الثانوية
5. احتقان
6. التهابات
7. أسباب لها علاقة بالرحم
8. انسدادات

نسبة ألام الدورة الشهرية هي من 30-75% بمتوسط يصل إلى 50% و الدراسات توضح نسباً متفاوتة تعتمد على اختلافات كثيرة تقريباً 10% من السيدات اللاتي يعانين من آلام الطمث يضطررن إلى الغياب من 1-3 أيام من المدارس أو العمل كل شهر

كيف يمكن التفريق بين آلام الطمث الأولية و الثانوية
يكون ذلك بالاعتماد على التاريخ المرضي, الفحص السريري, الأشعة الصوتية, التلفزيونية, و في بعض الحالات باستخدام المنظار, أشعة الصبغة, منظار الرحم أو عملية التنظيف
ففي حالات الآلام الأولية نجد أن جميع هذه الأشياء سلبية (لا يوجد مسببات)
يكون التاريخ المرضي في حالات الآلام الأولية: آلام (مغص) في أسفل البطن يبدأ عادة من 6-12 شهر بعد أول دورة شهرية للفتاة
الآلام عادة تبدأ ساعات قبل أو مع تدفق الدم و تستمر لساعات أو أيام و عادة تختفي بعد 48-72 ساعة و يكون وصف الألم بأنه تقلصات يكون بأسفل البطن و يمكن أن يوصف بأنه كآلام المخاض و يمكن أن ينتقل الألم إلى أسفل الظهر أو أعلى الفخذين

بعض الأعراض المصاحبة للدورة

1. غثيان و قيء 90%
2. صداع 45%
3. اسهال 60%
4. آلام أسفل الظهر 60%
5. ثمول 85%

كيفية علاج المريضة التي تعاني من آلام الدورة الشهرية

يجب متابعة المريضة بعد 2-3 شهور من استخدام العلاج تقريباً 90% من السيدات اللواتي استخدمن موانع الحمل (مناسب للمتزوجات و غير المتزوجات أيضاً) في بعض الأحيان تكون هناك استجابة كاملة علماً أن البعض قد يحتاج لمسكنات أيضاً و لكن السيدات اللاتي لا يمكن لهن استخدام حبوب منع الحمل أو لا يناسبهن استخدامها فإن المسكنات تكون الحل الأمثل بالنسبة لاستخدام المسكنات فإنه من الأفضل أن يبدأ استخدامها عند الشعور بأول أعراض الدورة و الاستمرار عليها لمدة 2-3 أيام بعد ذلك و قد بينت الدراسات أن أكثر من 70% من السيدات يستجبن تماماً لهذه الطريقة
في بعض الأحيان يكون من الأفضل تغيير المسكن من نوع إلى نوع آخر و عند السيدات ذوات الدورة المنتظمة جداً بحيث تعرف السيدة موعد الدورة تماماً يمكن لها استخدام المسكنات خلال 24 ساعة قبل نزول الدورة و أن تكمل عليها 2-3 أيام بعد ذلك بالنسبة للفتيات الصغيرات السن جداً اللاتي يرفض أو لا يحبذ أسرهن استخدام موانع الحمل فإن عليهن
استخدام المسكنات مع عمل مساج للبطن, استخدام كمادات ساخنة على البطن, عمل تمارين رياضية كما أنه من المتعارف عليه أن قلة النوم و الاكثار من الكافيين (كالشاي, القهوة, الشكولاته) تزيد من انقباضات الرحم كما يؤدي إلى زيادة الألم ولكن إذا لم تساعد جميع هذه الطرق على تخفيف الآلام فيجب استخدام موانع الحمل مع المسكنات و إذا استمر الألم بعد ذلك فيجب أن تخضع المريضة للكشف لاحتمال وجود اسباب ثانوية هناك بعض الفتيات أو السيدات لا يجب لهن استخدام المسكنات و هن اللاتي يعانين من حساسية أو تقرحات معدية و يفضل لهن استخدام المسكن مع الطعام أو الحليب هناك أيضاً العلاج النفساني (عند عدم وجود أي سبب ثانوي و مازالت السيدة لا تستجيب لأي علاج) و هناك محاولات للعلاج بالإبر الصينية أو بالتنشيط الكهربائي للعصب

كيف عليكن توقع وجود اسباب ثانوية من خلال التاريخ المرضي
عند وجود التهابات متكررة بالحوض, استخدام اللولب, عمليات بالحوض, عدم انتظام بالدورة
و عادة السيدات اللاتي يتوقع أن يكن هناك اسباب ثانوية للآلام الدورة الشهرية هن عادة أكبر بالسن, و عادة تحدث لهن الآلام بعد سنوات طويلة من بداية الطمث و لكن لا يكون الحال دائماً هكذا فهناك الكثير من الفتيات الصغيرات يعانين من هجرة بطانة الرحم, التهابات بالحوض, .... لذلك أيضا الفحص السريري مهم فهو قد يؤدي إلى تشخيص أورام المبيض أو تليفات الرحم أو هجرة بطانة الرحم

هناك بعض الأمراض التي يجب أن تكون بالذهن عند تشخيص آلام الدورة الثانوية

1. هجرة بطانة الرحم أو التهابات بطانة الرحم
2. انفجار كيس المبيض
3. آلام الحوش المزمنة
4. التهابات الزائدة الدودية
5. التهابات الحوض
6. الاجهاض
7. المغص المعوي
8. المغص الكلوي أو المراري
9. نزيف من كيس على المبيض
10. التفاف المبيض

يمكن معاينة المريضةالمتوقع أنها تعاني من آلام الدورة الشهرية الثانوية بعمل تحليل للدم للتأكد من الكريات الدم البيضاء و عند اشتباه الاتهابات يجب عمل عينة لعنق الرحم, عمل أشعة صوتية, في بعض الحالات النادرة تستخدم أشعة الصبغة لمعاينة الرحم و الانابيب (و كلها لا تعمل بشكل عشوائي و هناك حالات قليلة جداً يجب أن تعمل بها) استخدام المنظار الاستكشافي للبطن أو الرحم يمكن أن يوضح بشكل كبير السبب من خلال هذه الأجهزة معالجة الآلام الثانوية عادة يعتمد على السبب المؤدي لآلام و يكون علاج آلام الدورة الشهرية سواء الأولية أو الثانوية هي بالتشخيص الصحيح د. هيفاء عبدالعزيز التركي
استشارية وأستاذ مشارك ورئيسة قسم أمراض النساء والولادة في مستشفى الملك فهد الجامعي
الزمالة العربية في طب النساء والولادة
الزمالة السعودية والزمالة العربية بتخصص النساء والولادة
الزمالة البلجيكية بتأخر الحمل وأطفال الأنابيب

أعراض ما قبل الدورة

هي أعراض تتكرر بشكل دوري، دائماً بنفس الفترة من الدورة الشهرية و تؤدي إلى تغيرات بحياة المرأة تؤثر على العمل و نمط الحياة ثم تتبعها فترة خالية تماماً من الأعراض.
ما هي هذه الأعراض؟
يمكن أن تكون أعراض جسدية أو نفسية الأعراض الجسدية

1. زيادة الوزن
2. تضخم الثدي مع آلام
3. تغيرات بالجلد كظهور حبوب
4. نوبات حرارة بالجسم
5. اسهال أو امساك
6. صداع
7. الرغبة بأكل حلويات
8. آلام بالحوض

الأعراض النفسية

1. اضطراب
2. أرق
3. اكتئاب
4. نسيان
5. خوف
6. تعب
7. و الاحساس بعدم السيطرة على النفس

و لايمكن معرفة السبب الحقيقي لهذه الأعراض و لكنها حقيقية و موجودة و لكن يعزى حدوثها للتغيرات الهرمونية الانثوية و الهرمونات الأخرى بالجسم كما أيضاً تحدث بسبب السوائل و الأملاح و تغيرها. هل لربط الأنابيب علاقة بهذه الأعراض؟ كلا (ليس لها علاقة أبداً و قد بين ذلك دراستين مطولتين بهذا الموضوع)

ما هو علاج أعراض ما قبل الدورة؟

1. يجب على الطبيب المعالج أن يطمئن المريضة بأن الأعراض حقيقية و يمكن علاجها
2. يطلب من المريضة تدوين الأعراض التي تشعر بها بجدول لعدة أشهر حتى يمكن معرفة ما إذا كانت فعلاً
أعراض ما قبل الدورة أم لا و ما هي
3. خلال هذه الفترة يجب حث المريضة على الغذاء الصحي، الرياضة، و النوم الصحي
4. السيدات التي لا يرغبن بالحمل يمكن لحبوب منع الحمل المساعدة في العلاج أيضاً
5. السيدات اللاتي يعانين من أعراض نفسية يجب عرضهن على طبيب نفسي للعلاج
6. السيدات اللاتي يعانين من تضخم بالثدي مع آلام يمكن مساعدتهن بإعطائهن بروموكريبتين5 مج/باليوم

كما أنه ينصح بأخذ فيتامين ب6 المركب بجرعة 200-800 مج/باليوم. كذلك فيتامين E و الكالسيوم و المغنيسيوم بجرعة 500 مج/ باليوم. كذلك ننصح السيدات بأخذ زيوت فول الصويا، زيت البرمروز. و في مجموعة قليلة جداً قد يفيد استخدام البروجسترون

د. هيفاء عبدالعزيز التركي
استشارية وأستاذ مشارك ورئيسة قسم أمراض النساء والولادة في مستشفى الملك فهد الجامعي
الزمالة العربية في طب النساء والولادة
الزمالة السعودية والزمالة العربية بتخصص النساء والولادة
الزمالة البلجيكية بتأخر الحمل وأطفال الأنابيب

التغذية الصحية في الحمل

بداية السيدات اللاتي يعانين من انخفاض بالوزن بحيث تكون أوزانهن اقل من المتوسط بالنسبة لأطوالهن واعمراهن ما قبل وعند بداية الحمل يتعرضن لفقر ونقص في كمية الحديد والكالسيوم كما ينجبن أطفالا اقل وزنا من المتوسط مما يؤدي المشاكل مبد أية بالنمو وانخفاض في الحرارة...الخ. كما أن وزن المشيمة يكون اقل تباعا.كما أن السيدات ذوات الوزن الأقل من الطبيعي ويفتقرن كذلك لكسب الوزن المثالي أثناء الحمل يتعرضن أكثر للولادات المبكرة. أفضل طريقة لحساب وتقيم المر أه الحامل والوزن الذي يجب اكتسابة من خلال حساب ( البدي ماس اندكس) وهي طريقة أدق للحساب الطول سم/ الوزن بالجرام =

البدانة تعتبر مشكلة ما قبل وأثناء الحمل ففي الفترة ما قبل الحمل تؤدي إلى أمراض ارتفاع ضغط الدم ،السكري، التجلطات، اضطرا بات الدورة الشهرية وصعوبة الحمل.أما أثناء الحمل فتؤدي إلى ازدياد نسبة سكر الحمل ، زيادة وزن المولود ،ازدياد العمليات القيصرية أو الولادات المبكرة .لذلك لا يجب أن تخضع الحامل لحمية شديدة أثناء الحمل نظرا لبدانتها ولكن يجب أن تكون تحت ملاحظة دقيقة من قبل الطبيب المعالج وأخصائي التغذية كما يجب أن تكون زيادة الوزن محسوبة بالنسبة للسيدات ذوات الوزن الطبيعي فالزيادة المتوقعة في الحمل الإجمالي (28 باوند)) فيكون متوسط الوزن المكتسب في العشرين أسبوع الأوائل من (5-10 باوند) ثم باوند واحد خلال العشرين أسبوع المتبقية ( متوسط الحمل 40 أسبوع). بالنسبة للسيدات اللاتي يواجهن صعوبة بالحصول على زيادة باوند بالحمل هي أن تعرف الأسباب المؤدية لذلك ومعالجتها أو الحد منها ومن هذه الأسباب:

1. عدم اخذ المتطلبات اللازمة من طعام أو سؤائل.
2. الغثيان والقيء.
3. زيادة الفقد كحالات الإسهال.
4. حالات زيادة الهدم في الجسم كالإصابات بالأمراض السرطانية أو أمراض نقص المناعة أو غيرها..
5. زيادة المجهود الجسماني كالسيدات اللاتي يقمن برياضات عنيفة.
6. عدم المعرفة بالمجموعات الغذائية.
7. العيش في ظروف اقتصادية سيئة أو المشاركة الجماعية بالطعام.
8. عدم تشخيص الحمل المتعدد.

بالنسبة للاحتياجات الأساسية في الحمل هي اضافة300 كالورى و 10 جرام للغذاء اليومي وتكون زيادة الفيتامينات والمعادن بنسبة 15% بالنسبة لحالات الحمل بالتؤام فتكون الزيادة أيضا 300 كالورى و10 جرام من البروتين لكل جنين زيادة . بحيث تكون الزيادة الكلية في الحمل لا تتعدى 400 باوند. قد تواجة الحوامل مشكلة الغثيان القئ في الحمل وذلك بسبب ارتفاع بنسبة هرمونا الحمل وقد تكون حالة الغثيان أو الق بسيطة لاتمنع المرأءمن الحصول على المتطلبات الغذائية اليومية أو تكون بحالة متوسطة أو حتى حرجة تحتاج فيها المرأء على ضوئها إلى دخول المستشفى والحصول على التغذية الوريدية وتحتاج السيدات لعلاجات مضادة للقئ كما يجب البعد عن الأغذية التي تحتوي على توابل أو حمضيات شديدة أو لها رائحة قوية , كما إن أكثر السيدات يحتجن إلى تعويض للفيتامينات خصوصا فيتامين ب1،ب2،ب5،ب6،فيتامين أ ، والبروتين .وعليها الحصول علي وجبات قليلة و متكررة. السؤائل المطلوبة في الحمل يجب أن لاتقل عن 2 ليتر من السؤائل /اليوم. أو ما يعادل 1 ملم لكل كالورى محروق. معظم السيدات يحتجن لأمراض الحديد أو إضافة الحديد لفترة بطعام المأخوذ إلا في بعض الحالات بحيث تكون السيدات على دراية كاملة بالمجموعات الغذائية وتحرص على اخذ المصادر الحاوية على الحديد وتكون نسبة الدم عندهن جيدة . امتصاص الحديد يزداد بتقدم الحمل فيكون بحدود 7%في بداية الحمل ويصل إلى 66%عند قرب الولادة.
المصادر المحتوية على الحديد:
المصادر الغنية: اللحوم الحمراء، الكبد، المحار، البقول،خصوصا عند تناولها مع الحمضيات .
المصادر المتوسطة: الحبوب.
المصادر الفقيرة: اللحوم البيضاء،منتجات الحليب.
بالنسبة للفيتامينات فان معظم السيدات لا يحتجن إلى اخذ الفيتامينات بشكل أقراص ولكن التنوع الغذائي يكون كافي لهذا الغرض . ولكن هناك حالات مثل:

1. حالات التشنج والصرع: فتنصح المرأء بأخذ حمض الفوليك لما له من تأثير جيد على نمو الجهاز العصبي للجنين.
2. التعرض للرصاص : خصوصا عند السيدات اللاتي يعشن في بيوت قديمة خاضعة للتحديث أو عند بعض البلدان التي تستخدم وقود يحتوي على الرصاص ، فان اخذ فيتامين سي أو أي يمنع التأكسد.
3. الحمل المتعدد( التوأم).
4. نقص المناعة.
5. تعاطي الكحول( يجب اخذ فيتامين ب المركب).
6. أمراض الدم المناعية لتكسر الدم المنخلي ( السكل سل) تحتاج السيدات لحمض الفوليك.
ولكن اخذ الفيتامينات بكمية عالية يؤدي أيضا لمشاكل خصوصا بالنسبة للفيتامينات الدهنية (أ) (د) فأنها تؤدى إلى تؤدي إلي تشوهات جنينية أو التلف الكبد. كما اخذ الزنك بكمية عالية من فيتامين سي يؤدي امتصاص النحاس.

د. هيفاء عبدالعزيز التركي
استشارية وأستاذ مشارك ورئيسة قسم أمراض النساء والولادة في مستشفى الملك فهد الجامعي
الزمالة العربية في طب النساء والولادة
الزمالة السعودية والزمالة العربية بتخصص النساء والولادة
الزمالة البلجيكية بتأخر الحمل وأطفال الأنابيب